IPERTROFIA PROSTATICA BENIGNA ,  la  TECNICA CHIRURGICA CON LASER ad HOLMIO :    HoLEP

 

La rimozione o enucleazione  chirurgica della ipertrofia prostatica benigna , chiamata anche  adenoma prostatico o iperplasia prostatica benigna ,  viene sempre effettuata attraverso le via naturali e cioè per via endoscopica attraverso l' uretra.
La tecnica che oggi è certamente di prima scelta , consentendo  ottimi risultati , brevissima degenza, rapida ripresa della propria attività , è quella che viene realizzata con utilizzo di   fibra laser ad Holmio (conosciuta come HoLEP).  Tale metodica  operatoria ha il vantaggio  di consentire la asportazione/enucleazione  della   ipertrofia prostatica di qualsiasi dimensione e peso  questi due elementi vengono valutati accuratamente nella ecografia transrettale), e quindi anche prostate che superano nettamente il peso di 100-150 grammi, ma anche  in tali casi la degenza è sempre brevissima , 2-3 giorni , con rapida ripresa della minzione ed una getto minzionale subito forte ed immediato , e totale svuotamento della vescica.   Il sanguinamento durante l'intervento è veramente molto  modesto, tanto che non necessita pressochè mai di trasfusioni , e così pure la presenza visiva di urine con sangue scompare nel giro di pochi giorni dopo la rimozione del catetere che è stato  posizionato a fine dell'intervento chirurgico e che poi  viene tolto generalmente dopo appena  24-48 ore.

Inoltre occorre segnalare che in caso di intervento con laser Holmio,  definita tecnica HoLEP, , viene sempre effettuato l' esame istologico su tutto il tessuto prostatico asportato , e ciò ha il grande vantaggio che consente di individuare, nel 5-10 % dei casi ,  la  presenza di focolai di tumore maligno , cosiddetto tumore “incidentale “,  chiamato tale perchè  non riscontrabile in fase di percorso diagnostico sia pur accuratissimo (ecografia, RM multiparametrica ec...) prima dell'intervento programmato , considerando che il tumore “incidentale” può esser presente  anche se una eventuale biopsia effettuata prima della chirurgia-laser  fosse stata assolutamente negativa.
E' ben evidente al lettore come la possibilità di accertare piccolissimi focolai di “tumore incidentale” consenta subito di attuare tempestivi ed idonei controlli periodici , o programmi terapeutici che comportano la guarigione totale in moltissimi casi.

Oltre a ciò va precisato come con la fibra laser ad Holmio si possa asportare e quindi  enucleare totalmente, cioè radicalmente,  tutta la  iperplasia prostatica benigna o adenoma prostatico, mentre non viene asportata la porzione esterna prostatica chiamata “capsula prostatica ”:   tale precisazione spiega come non sussista , se non in casi rarissimi, la possibilità di “recidive” che comporterebbero  successivi possibili interventi a distanza sia pure di anni per la ricrescita della iperplasia prostatica.   Infatti se la asportazione non fosse totale/radicale, il paziente avrebbe certamente ottimi risultati dall'intervento chirurgico effettuato,   ma la porzione di ipertrofia prostatica che non è stata rimossa tende lentamente sempre a crescere e svilupparsi,  e potrebbe comportare un ritorno ai disturbi precedenti ripresentandosi il difficoltoso svuotamento vescicale e da ciò la necessità di un secondo intervento chirurgico.

Ovviamente l' abilità e  la solida e costante  esperienza maturata in queste specifiche tecniche chirurgiche da parte  dell'urologo-operatore sono fattori che  giocano un ruolo di indubbia rilevanza e rappresentano  pertanto un valore aggiunto non indifferente.

Con la asportazione  totale e completa, cioè radicale  della iperplasia prostatica (come detto sopra , non viene asportata anche  la capsula prostatica )  si viene  a determinare un disturbo della eiaculazione nella quasi totalità dei  casi , e di ciò lo specialista certamente ne parla ampiamente con il paziente che fosse suscettibile di  tale intervento chirurgico , in quanto si determina la insorgenza di “eiaculazione”retrograda” , cioè mancata espulsione del liquido seminale all'esterno attraverso l' uretra, poichè si ha invece  la progressione dello sperma verso la vescica.  In tale ottica, si stanno studiando nuove tecniche chirurgiche che comporterebbero il mantenimento di una normale eiaculazione, migliorando la qualità di vita di quei pazienti che hanno, e desiderano mantenere, una normale attività sessuale.  Così è stata introdotta  la recente tecnica di “vaporizzazione”(tecnica rezum) per cui si inietta vapor acqueo all'interno della adenoma o iperplasia prostatica, che viene a determinare  una riduzione del volume dell'adenoma ,  senza pertanto la enucleazione/asportazione  della  iperplasia prostatica,   riuscendo così a preservare  e mantenere in moltissimi casi la eiaculazione normale,  ma occorrono ancora  diverse ricerche cliniche per sapere la efficacia  a distanza della “vaporizzazione” e se quindi se tale tecnica comportasse la  necessità di successivo intervento di  “enucleazione “ della ipertrofia prostatica ,anche dopo pochi anni dalla vaporizzazione stessa.

Con quanto sopra detto, occorre segnalare che comunque altre tecniche chirurgiche , sempre endoscopiche  attraverso l' uretra, sono tutt'ora utilizzate con buoni risultati , così come la metodica con fibra laser Tullio ( ThuLEP)

  Con l'avvento delle fibre laser,  è oggi  sempre  meno utilizzata  la chirurgia effettuata con resezione endoscopica (T.U.R. -P)  con resettore mono /bipolare  perchè comporta , soprattutto se la prostata fosse di grandi dimensioni, un sanguinamento intraoperatorio decisamente  maggiore, un intervento di più lunga durata, con possibile più prolungata degenza ospedaliera , e soprattutto la impossibilità, in molti casi di prostate molto voluminose,  di poter effettuare un intervento veramente “ completo-radicale” che richiederebbe  la asportazione totale  di tutta la iperplasia prostatica benigna :  ciò determina la possibilità di possibili “recidive” per la ricrescita della iperplasia prostatica,   e quindi la necessità di  un secondo intervento chirurgico sia pure a distanza di anni dal precedente.
La tecnica  tradizionale , cosiddetta “ a cielo aperto” , con taglio chirurgico sull'addome è oramai totalmente  abbandonata, e viene riservata solamente a rarissimi casi clinici .

Si consiglia la lettura dei seguenti articoli:

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Trapianto micro-chirurgico di nervo surale nel tumore prostatico per mantenere l’attivita’ sessuale - Professore Alberto Roggia
ANDROLOGIA
Disfunzioni Erettili - Disfunzioni Sessuali
Trapianto micro-chirurgico di nervo surale nel tumore prostatico per mantenere l’attivita’ sessuale

Il tumore prostatico guarisce perfettamente in un’altissima percentuale di casi quando è possibile una chirurgia radicale completa: asportazione della prostata e delle vescicole seminali, associata talora dalla asportazione di linfonodi vicini alla prostata.
Ciò purtroppo si associa ad un’alta percentuale di deficit di erezione o impotenza vera e propria perché asportando la prostata ed i tessuti vicini ad essa, non sempre si riesce a salvare i nervi dell’erezione che passano adiacenti alla prostata stessa.
Quando il tumore è certamente dentro la capsula prostatica, lo specialista urologo fa di tutto per risparmiare tali nervi, e ciò è possibile soprattutto quando si opera con tecnica che prevede l’utilizzo di telescopi/microscopi di ingrandimento per poter utilizzare strumenti di altissima precisione, definiti da “gioielliere” (vedi sito www.prostata.profroggia.it con vari articoli e disegni sul nervo e visiona filmati Rai in questo sito) .
Se però il tumore è sulla superficie esterna della capsula prostatica e quindi non è contenuto entro la prostata stessa, è ovvio che per asportare tutto il tumore si debba asportare anche il nervo dell’erezione: se rimanesse un solo nervo da un lato, l’erezione del pene può essere molto scarsa o totalmente insufficiente per un’idonea attività sessuale.

Nel 1997 negli USA, nei principali centri urologici universitari del nord America, hanno messo a punto il trapianto microchirurgico di un nervo e precisamente del nervo surale, che viene prelevato dalla gamba del paziente e innestato con tecnica micro-chirurgica, sempre durante lo stesso intervento di asportazione radicale della prostata malata, al fine di ripristinare, con una specie di “by-pass” nervoso il tratto interrotto.

L’asportazione di tale nervo comporta solo una minima riduzione della sensibilità del mignolo del piede, mentre il paziente potrà correre, camminare, fare le scale, effettuare sport senza alcun danno.
In tal modo, con questo trapianto micro-chirurgico che, va realizzato contemporaneamente alla chirurgia prostatica, l’impotenza è nettamente ridotta, potendo il paziente riprendere l’attività sessuale dopo la rieducazione precoce dei corpi cavernosi del pene.
La televisione italiana RAI Due, ha più volte intervistato il Prof. Alberto Roggia trasmettendo, nella rubrica di “Medicina 33”, alcuni interventi di trapianto di nervo registrati ed effettuati dal Prof. Alberto Roggia.

Pertanto in conclusione, qualora non si abbia la certezza di
risparmiare i nervi dell’erezione, oggidì abbiamo a disposizione per il paziente questa nuova tecnica di trapianto microchirurgico di nervo surale della gamba, coke è ben illustrato nelle foto e disegni qui allegati, si consiglia pure di leggere l’articolo dal titolo: Quando e' consigliabile il trapianto microchirurgico di nervo surale (nerve grafting) per mantenere l'attivita' sessuale nel tumore prostatico.

 

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